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Liebe Kollegen,
trotzdem es nun schon einige Fortschritte im Verständnis und bei der Therapie der RA gibt und bereits verschiedene Biologika zu Verfügung stehen, ist Methotrexat noch immer das Medikament erster Wahl? Es hat die geringsten Nebenwirkungen, solange Folsäure substituiert wird. Im Gegensatz zu den Biologika greift es auch nicht allzu tief in das Immunsystem ein, wodurch die Infektanfälligkeit nicht so ausgeprägt ist wie bei neuen Medikamenten. In seiner Wirkung schlägt es auch noch immer Leflunomid (wobei Leflunomid weniger hepatotixisch zu sein scheint).
Meine Frage an Sie, liebe Kollegen: verschreiben Sie auch noch immer MTX am häufigsten, ob als Monotherapie oder als kombinierte Therapie mit anderen Basismedikamenten? Mich würde auch ihre Einstellung zu alternativer Therapie interessieren. Die entzündungshemmende und schmerzlindernde Wirkung der Teufelskralle wurde bereits in Studien bestätigt. Akupunktur erfreut sich auch steigender Beliebtheit (wobei die Wirksamkeit und Nachhaltigkeit bisher nicht nachgewiesen werden konnte, weshalb ich von der Empfehlung absehe, zumal wenn Patienten gut eingestellt sind). Empfehlen Sie Patienten solche Therapien oder lehnen Sie selbst das eher ab, werte Kollegen?
Dass chronische Entzündungen der Darmmucosa bei der Pathogenese von Tumoren eine Rolle spielen, ist bereits bekannt. Doch nicht nur die Entzündung selbst scheint das Problem zu sein, sondern auch eine veränderte Darmflora zeigt im Mausmodell eine starke Korrelation mit der Krebsentstehung. Um dies genauer zu untersuchen, haben Forscher um Patrick Schloss von der Universität von Michigan in Ann Arbor Mäuse zunächst mit Dextransulfat gefüttert, um eine Entzündung des Darmes zu triggern. Daraufhin wurde den Tieren Azoxymethan intraperitoneal verabreicht, ein Kanzerogen, welches in den Versuchstieren Krebs entstehen ließ. Die Darmflora dieser Mäuse unterschied sich daraufhin deutlich von der gesunder Mäuse (mehr Bacteroides, Odoribacter und Akkermansia-Genera, weniger aus den Familien der Prevotellaceae und Porphyromonadaceae). Interessanterweise entwickelten Mäuse nach vorheriger Antibiose weniger Darmkrebs.
Nach diesen Erkenntnissen verabreichten sie keimfrei gezüchteten Mäuse die Darmbakterien ihrer an Krebs erkrankten Artgenossen. Dabei konnte eine deutliche Risikosteigerung für Darmkrebs beobachtet werden, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, welche nach ebenfalls keimfreier Zucht, die Bakterien gesunder Mäuse erhielt.
Auf diesem Gebiet gibt es wohl noch immer viel zu lernen und unsere guten Kommensalen scheinen unserem Körper doch mehr zu beeinflussen, als wir es ihnen zutrauen würden. Was machen Sie daraus? Hat vielleicht jemand klinische Erfahrungen mit der Korrelation von Darmflora und Darmskrebs beim Menschen?
Oxytocin ist vor allem als das sogenannte Bindungshormon bekannt. Seine Ausschüttung ist entscheidend für die Vertrauensentwicklung zwischen Mutter und Kind, aber auch zwischen Liebespaaren. Oxytocin könnte aber noch einen interessanten Nebeneffekt haben. An der Universität Duisburg-Essen wurde in einer Studie gerade die potenzielle Wirkverstärkung dieses Hormons auf den Placeboeffekt untersucht. 80 männliche Probanden wurde dabei entweder ein Nasensspray mit Oxytocin oder mit Salzlösung verabreicht. Folgend wurde den Männern an zwei separaten Stellen eine wirkungslose Salbe aufgetragen. Der betreuende Arzt behauptete aber, dass sich an einer Stelle eine schmerzstillende Salbe befände.
Beide Stellen wurden anschließend mit Hitze gereizt. Die Probanden mussten zeitgleich die Schmerzintensität bewerten (anhand einer Visuellen Analogskala). Der Schmerz wurde an jener Stelle als geringer beschrieben, an der die angeblich schmerzlindernde Salbe appliziert wurde (49 gegenüber 59 von 100 Punkten). Dieser Placeboeffekt fiel in der Gruppe die Oxytocin erhalten atte noch deutlicher aus. Die Differenz der Schmerzintensitäten der beiden Untersuchungspunkte betrug hier 12 Punkte im Gegensatz zur Gruppe mit Salzlösung mit lediglich 7 Punkten Unterschied. (Originalpaper: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1758733&resultClick;=3 )
Wäre dies nicht eine Option die Therapie mit Placebos sinnvoll zu erweitern?
Schon zum Wintersemester 1999/2000 startete in Berlin parallel zum Regelstudiengang der „Reformstudiengang Medizin“. Ein praxisorientierterer und auf das Problem-Orientierte-Lernen (POL) basierender neuer Studiengang, welcher nun bereits ein Auslaufmodell darstellt.
Seit dem Wintersemester 2010/2011 gibt es in Berlin nun den Modellstudiengang Medizin. Hier sollen theoretische und klinische Inhalte vom ersten Semester bis zum Praktische Jahr verknüpft werden. Die Schwerpunkte liegen im wissenschaftlichen Arbeiten, den Krankheitsmodellen, Wahlpflichtmodulen und der Vermittlung praktischer ärztlicher Fähigkeiten in Untersuchung und Gesprächsführung. Ein Physikum im herkömmlichen Sinne gibt es nicht mehr.
Auch in Düsseldorf startet zum bald beginnenden Wintersemester das neue „Düsseldorfer Curriculum“ mit frühem Patientenbezug und großen Themenblöcken, die jeweils mit schriftlichen Prüfungen abgeschlossen werden. Beispielsweise werden im Block „Der menschliche Körper – Fokus Bewegung“ anhand von typischen Krankheitsbildern die Anatomie des Bewegungsapparates, die Gewebestrukturen und die Hebelgesetze der Physik ebenso wie die körperliche Untersuchung des Bewegungsapparates vermittelt. Die schriftlichen Prüfungen der Themenblöcke aus den ersten drei Studienjahren sowie eine mündliche und praktische Prüfung bilden die Ärztliche Zwischenprüfung.
Es schließen fallbezogene Studien zur Vorbeugung, Diagnostik und Behandlung sowie der zweite Abschnitt der Ärztlichen Prüfung an. Daraufhin folgt die 48-wöchige Ausbildung in Lehrkrankenhäusern und –praxen mit besonderem Fokus auf die Allgemeinmedizin.
Liebe Kollegen, was halten Sie von den Reformen? Ist ein höherer Praxisbezug dem geballten und theoretischen Wissen der herkömmlichen Vorklinik vorzuziehen?
Wer genug Mut und Engagement aufbringt, kann mit der Mittleren Reife und einer abgeschlossenen Berufsausbildung (Mindestabschlussnote 2,5), die inhaltlich mit dem Medizinstudium verwandt ist, das Studium aufnehmen. Auch eine dreijährige Berufserfahrung in diesem Bereich muss vorgewiesen werden können. Weiterhin sind auch Ausgebildete fachfremder Bereiche nicht chancenlos: Wenn sie einen Einstufungstest bestehen, der Kenntnisse auf Abiturientenniveau abfragt oder ein erfolgreiches Probestudium von mindestens einem Jahr nachweisen können. Natürlich ist das abhängig vom Bundesland. Hinzu können Eignungsgespräche und weitere Tests kommen. Auch Zulassungen auf Probe sind möglich. Ohne Hürden ist das alles natürlich nicht und bisher haben nur Göttingen und Mainz Erfahrungen mit Medizinstudenten ohne Abitur. Liebe Kollegen, was halten Sie davon? Ist das ein Schritt, der längst hätte gegangen werden müssen, weil nicht jeder, der ein gutes Abi hat, auch ein guter Arzt wird oder wird sich hier eine Studenten-Zweiter-Klasse-Gesellschaft entwickeln?
Forscher in Basel fanden heraus, dass ein älteres Antihistaminikum bei posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) Wirkung zeigen könnte. Im Rahmen ihrer Untersuchungen wurden 1802 gesunde Erwachsene daraufhin untersucht, ob sie verstärkt auf Bilder mit negativem Inhalt reagieren, also diese länger im Gedächtnis behielten.
Mit einer sogenannten „Gen Set Enrichment Analyses“ sollte bei o.g. Personengruppe mittels Einzelnukleotid-Polymorphismen (SNP) nach genetischen Auffälligkeiten gesucht werden, um daraus Rückschlüsse auf mögliche Wirkstoffe zu ziehen. Die Forscher identifizierten rund 20 Gene, die im Zusammenhang mit dem Erinnern negativer Inhalte stehen. Aus der Genfunktion konnte auf mögliche Wirkstoffe geschlossen werden. Auch Morphin, welches laut einer früheren Studie schon wirksam war, wurde hierbei ermittelt. Mit dem ebenfalls über diesen Weg gefundenen Antihistaminikum Diphenhydramin wurde dann eine doppelblinde Studie durchgeführt. Die Probanden sollten sich an zuvor gezeigte negative Bilder erinnern. Die Einnahme von Diphenhydramin senkte die Rate der negativen Erinnerungen. Als Gegenprobe konnten neutrale Bilder gut behalten werde, was Erinnerungslücken infolge der sedierenden Wirkung des Antihistaminikums ausschließt.
Noch einige andere möglich Wirkstoffe konnten entdeckt werde. Das Antihistaminikum wird aufgrund seiner Nebenwirkungen jedoch wohl eher weniger eingesetzt werden können.
Quelle: http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/56289/PTBS-Antihistaminikum-schwaecht-negative-Erinnerungen
Liebe Kollegen,
in unserer endokrinologisch-pädiatrischen Ambulanz betreuen wir einen mittlerweile 14-jährigen Jungen, der mit Wachstumshormonen behandelt wird. In seinem vierten Lebensjahr lag er hinsichtlich der Körpergröße deutlich unter den Perzentilen, sodass nach ausführlicher Diagnostik die Gabe eines Wachstumshormons erfolgte. Das Knochenalter lag zu diesem Zeitpunkt zwei Jahre vor dem biologischen Alter. Über die Jahre hinweg wurden regelmäßige Kontrollen durchgeführt, die ein durchschnittliches Wachstum nachwiesen. Im 10. Lebensjahr verzog die Familie, sodass die Behandlung in unserer Einrichtung abgebrochen und erst im 12.Lebensjahr von uns weitergeführt wurde.
In der Zwischenzeit erfolgte gemäß Elternaussage eine ständige Weiterbehandlung Vorort. Die Wachstumskurve wies zu Wiederaufnahme unserer Betreuung einen deutlich reduzierten Verlauf auf. Nun ergab unsere letzte Kontrolle vor wenigen Monaten wieder einen eindeutigen Abbruch der Wachstumskurve in den untersten Perzentilenbereich, ein Knochenalter, welches dem biologischen Alter um ein Jahr voraus ist und eine Pubertas praecox. Der Wachstumsverlauf lässt vermuten, dass die Hormone nicht regelmäßig verabreicht wurden.
Die nächste Kontrolluntersuchung steht an und ich denke darüber nach, mit dem Patienten und den Eltern zu besprechen, ob eine hormonelle Weiterbehandlung stattfinden soll. Was meinen Sie, wird man durch eine weitere Gabe noch so viel mehr Endgröße erreichen oder ist durch den frühzeitigen Eintritt der Pubertät der Therapieabbruch indiziert? Oder würden Sie die Pubertät künstlich stoppen durch Sexualhormone und die Wachstumshormone weitergeben?
Fast die Hälfte aller Menschen mit chronischen Rückenschmerzen könnte durch eine einfache Antibiotikatherapie von ihren Schmerzen befreit werden. Das behaupten Forscher der University of Southern Denmark und der University of Birmingham im European Spine Journal.
Laut den Forschern werden die Schmerzen bei ungefähr 40% der Patienten mit chronischen Rückenschmerzen bei Zustand nach Bandscheibenvorfall durch eine Infektion mit Propionibacterium acnes oder anderen Bakterien verursacht. Propionibacterium ances findet sich gewöhnlicher Weise auf der Haut und verursacht Akne.
Bandscheibenvorfälle erleichterten den Bakterien den Eintritt zwischen Bandscheiben und Wirbel, wo sie schmerzhafte Entzündungsreaktionen auslösen können, welche oft nur mit dem Prolaps und nicht mit eventuell zusätzlich vorhandenen Bakterien in Verbindung gebracht werden. Durch die chronische Infektion können die Wirbel auf Dauer geschädigt werden. In der Studie wurde gezeigt, dass circa 40% der Patienten mit chronischen Rückenschmerzen für mehr als sechs Monate und Bandscheibenprolaps positiv auf Bakterien getestet wurden, vor allem auf Propionibacterium acnes. Die Hälfte der 162 Patienten wurde für 100 Tage mit Amoxicillin und Clavulansäure behandelt und die andere Hälfte mit einem Placebo.
Die Antibiotikatherapie war in 80% der Fälle erfolgreich, Schmerzen und Bewegungseinschränkungen wurden erheblich bis komplett reduziert. Die Forscher warnen zugleich vor einem blinden Einsatz von Antibiotika. Diese sollten nur bei bewiesener bakterieller Besiedlung der Wirbelsäule verwendet werden, um Resistenzentwicklungen der Bakterien zu vermeiden.
Sollten sich die Ergebnisse in Studien mit größeren Fallzahlen, oder durch evidence-based-medicine angefangen in Ihrer Praxis oder Station bestätigen, könnten Millionen von Menschen von ihren chronischen Schmerzen geheilt werden. Vielleicht ist Schmerztherapie kombiniert mit Psycho- und Physiotherapie nicht der einzige Weg.
Wie gehen Sie bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen vor, nachdem sie die sogenannten „red flags“ wie Ausstrahlung ins Bein und Harnverhalt ausgeschlossen bzw. behandelt haben?
Seit einigen Jahren wird ein Zusammenhang vermutet zwischen einer Influenzaerkrankung der Mutter im ersten Trimenon und dem erhöhten Risiko für das Kind an Schizophrenie zu erkranken. Zwischen 1959 und 1966 wurden die Seren von Schwangeren archiviert. Nach mehr als 30 Jahren waren bei 64 Kindern dieser Schwangeren schizoaffektive Störungen aufgetreten. Kinder, deren Mütter den serologischen Befunden zufolge im ersten Trimester mit Influenza infiziert waren, hatten ein siebenfach höheres Risiko, im Laufe ihres Lebens eine Schizophrenie zu entwickeln. Eine Influenza-Infektion im zweiten und dritten Trimester erhöhte das Schizophrenie-Risiko hingegen offenbar nicht.
In den weiteren zwanzig Jahren beschäftigten sich mehr als 25 epidemiologische Studien mit demselben Thema, die Hälfte davon bestätigte einen Zusammenhang, die andere Hälfte nicht. Ein allgemein bekanntes Problem in der medizinischen Forschung. In vielen weiteren Studien wird ein Zusammenhang zwischen anderen viralen Erkrankungen wie Masern, Mumps, Röteln usw. und dem Risiko an Schizophrenie zu erkranken vermutet.
Wahrscheinlich ist daher das Problem nicht das bestimmte Virus, sondern die allgemeine Entzündungsreaktion, die ausgelöst wird, oder die daraufhin eingenommenen Medikamente, um die Beschwerden zu lindern. Die genauen Ursachen der Schizophrenie, wie die der meisten psychiatrischen Erkrankungen sind nur unzureichend bekannt. So auch der bipolaren Störungen. Meist wird ein Zusammenspiel von genetischen und äußeren Faktoren vermutet.
In einer aktuellen Studie, welche am Albert Luthuli Central Hospital in Durban, Südafrika stattfand und im JAMA Psychiatry veröffentlicht wurde, wird ein Zusammenhang vermutet zwischen Influenza während der Schwangerschaft und einem erhöhten Risiko für das Kind später an einer bipolaren Störung zu erkranken. Bipolare Störungen sind affektive Störungen, bei denen sich manische und hypomanische mit depressiven Phasen abwechseln und die Patienten meist extrem über Jahrzehnte belasten.
Bei der Studie handelt es sich um eine Fall-Kontroll-Studie von schwangeren Frauen, welche zwischen 1959 und 1966 in geburtshilflicher Behandlung im Kaiser Permanente Medical Care (USA) waren. 92 Fälle von Kindern mit bipolaren Störungen konnten aus 214 Teilnehmern identifiziert werden. Diese Fälle wurden mit 722 Kontrollpersonen verglichen. Die Forscher fanden bei den Kindern der an Influenza erkrankten Mütter eine fast vierfache Erhöhung des Risikos im Erwachsenenalter an einer bipolaren Störung zu erkranken, egal in welchem Trimester die Mutter erkrankt war.
In einigen Ländern, u.a. in Deutschland gibt es daher mittlerweile die Empfehlung der Influenzaimpfung vor oder auch während der Schwangerschaft.
Hatten Sie bereits von diesen möglichen Zusammenhängen gehört? Welche Impfempfehlungen geben Sie Ihren Patientinnen?
Hallo liebe Kollegen,
in unserer Klinik stellte sich gestern eine Patientin mittleren Alters mit Oberbauchschmerzen und einer unklaren Raumforderung der Leber vor. Ein Tumor sowie ein Leberhämatom und Leberabszesse konnten durch vorbehandelnde Ärzte bereits ausgeschlossen werden. Das Erscheinungsbild ist eher zystischer Natur und weitere Organe sind nicht betroffen. Eine mögliche Echinokokkose wird derzeit im Labor untersucht. Ich habe mich nun parallel etwas belesen und bin über die Differentialdiagnose Peliosis hepatis gestolpert. Sie kann eine seltene Folge einer Bartonella-Infektion sein und geht mit Blutzysten in der Leber einher.
Kann man die Diagnose Peliosis hepatis nur durch eine Histo sichern? Welche Differentialdiagnosen sollte man vorher noch ausschließen oder ist eine Biopsie in jedem Fall sinnvoll?
Ich bin dankbar für Hinweise.