Liebes Kollegium,
ich behandle derzeit eine Patientin, die aufgrund einer akuten Kiefervereiterung (mit notwendiger Kiefersanierung) auf Tramadol angewiesen ist. Die Patientin leidet zusätzlich noch unter ausgeprägten Depressionen, die ich gerne mit einem Antidepressivum behandeln würde. Nur welches kommt in Kombination mit Tramadol überhaupt in Frage? MAO-Hemmer schließe ich grundlegend aus, ich möchte ja kein Serotoninsyndrom bei meiner Patientin auslösen. Hat von Ihnen vielleicht jemand schon Erfahrungen mit solch einer Kombinationstherapie gemacht?
Der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ) hat beim Kongress für Jugendmedizin in Weimar kritisiert, dass osteopathische Behandlungen mittlerweile von manchen Kassen übernommen werden.
BVKJ-Präsident Dr. Wolfram Hartmann sprach dabei von einem "Marketinginstrument" und bezeichnete die Osteopathie als "hanebüchenen Unsinn". Ich hatte gerade mit Freuden festgestellt, dass Osteopathie als solche langsam die nötige und ihr zustehende Akzeptanz findet und dann liest man von solchen Meldungen. Wie sieht denn die Haltung hier aus? Sollten osteopathische Behandlungen Ihrer Meinung nach von den Kassen übernommen werden oder halten Sie das wie Herr Hartmann eher für herausgeworfenes Geld?
Im Lancet Respiratory Medicine wurde gerade eine Studie veröffentlicht, die sich für die Kombinationstherapie bei Asthmapatienten ausspricht. Kombiniert werden sollen ein ß2-Mimetikum (z.B. Formoterol oder Salmeterol) und ein Kortikoid (z.B. Beclometason). Inhaliert wird dann nur mit einem Inhalator nach dem SMART-Prizinp ("Single Inhaler for Maintenance and Reliever Therapie). Laut Studie kann so das Risiko für schwere Asthmaanfälle gesenkt werden. Allerdings belaste ich den Patienten auch mit einem zusätzlichen Medikament in der Dauertherapie. Außerdem spielt hier die Compliance eine wichtige Rolle. Macht nämlich der Patient nicht mit, dann war es das schnell mit der "smarten Therapie". Liebe Kollegen, nutzen Sie bereits diese Kombinationstherapie? Was ist ihre Erfahrung damit: Kann die Anfallsrate damit tatsächlich gesenkt werden?
Eine Patientin (55 Jahre) erfragte gerade bei mir alternative Methoden um den Helicobacter pylori loszuwerden. Die Mutter der Patientin verstarb vor einigen Jahren an einem Magenkarzinom und die Patientin leidet nun seit einigen Monaten unter Refluxbeschwerden. Außerdem war der Test auf Helicobacter positiv. Sie macht sich nun verständlicherweise Sorgen und würde gerne etwas dagegen unternehmen. Sie würde es aber gerne mit einer "sanften" Methode probieren.
Hat jemand Erfahrung auf diesem Gebiet, bzw. kann mir jemand Literatur zu diesem Thema zukommen lassen?
Die angeborene Schwachsichtigkeit, welche auf eine gestörte Entwicklung des visuellen Systems zurückzuführen ist, könnte man eventuell mit einem einfachen Mittel behandeln: Dunkelheit. In einem Experiment mit jungen Katzen konnten unter zehntätiger monokulärer Deprivation (MD) im Verhaltensversuch Besserungen der Sehkraft beobachtet werden. Die Wissenschaftler erklären sich diesen Effekt durch ein Zurücksetzen der zentralen visuellen Bahnen auf ein Stadium mit erhöhter neuronaler Plastizität, wodurch die Regeneration der Sehbahnen angeregt wird.
Da eine Korrektur über optische Hilfsmittel selbsterklärender Weise keine Besserung verschafft, wäre eine medikamentenfreie Therapie für viele eine willkommene Hilfe. Ein früher Beginn wäre wohl das A und O, ist bei Kindern die neuronale Plastizität schließlich noch besonders ausgeprägt.
Es muss jedoch zunächst noch geklärt werden, ob völlige Dunkelheit bei der komplexen Reifung des visuellen Cortex und seiner Bahnen nicht doch desaströse Effekte hätte. Denken Sie diese Ergebnisse wären auf den Menschen übertragbar? Ich halte diesen Therapieansatz für paradox, schließlich entwickelt sich eine Amblyopie auf dem Boden unzureichender optischer Reizung.
Um diese Frage beantworten zu können, sollte man sich zunächst fragen, ob man sich denn überhaupt um die ärztliche Versorgung in der Zukunft sorgen muss. Von Regina Feldmann, Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung (KBV), gibt es auf diese Frage ein klares "Ja". Sie sieht die Schwierigkeit der kommenden Jahrzehnte in der steigenden Gesamtmorbidität der Bevölkerung und der damit nicht im Verhältnis stehenden Zahl niedergelassener Hausärzte.
Wir haben alle bereits mitbekommen, dass sich Deutschlands Bevölkerungspyramide längst in eine Urnenform gewandelt hat. Die auch weiterhin wachsende Schicht älterer Patienten wird von dem derzeitigen Hausarztangebot zukünftig nicht mehr tragbar sein. Der Arbeitsgemeinschaft der obersten Landesgesundheitsbehörden zufolge werde der Bedarf an Hausärzten in den kommenden Jahren um ein Fünftel steigen. Zurzeit entscheiden sich jedoch immer weniger angehende Ärzte für die Allgemeinmedizin. Laut Feldmann hätten 2010 nur 3,2 Prozent der Studierenden ihr Praktisches Jahr in der Allgemeinmedizin absolviert. 2012 hätten zudem nicht einmal 950 Hausärzte ihre Weiterbildung abgeschlossen. Jetzt wolle sich die KBV mehr in die ärztliche Ausbildung einmischen. Ein Ansatz, dieser missliche Lage entgegen zu wirken sei die Bereitstellung von Fördergeldern zur Weiterbildung.
Vor kurzem hat sich der Bundesrat gegen die Einführung eines Pflichttertials in der Allgemeinmedizin entschieden. War diese Entscheidung vielleicht unüberlegt? Wie sehen Sie die Situation?
Als "funktionell geheilt" wurde die anscheinend erfolgreiche antiretrovirale Therapie eines Frühgeborenen aus Mississippi bezeichnet. Die Infektion der Mutter wurde erst bekannt, als sich die Geburt bereits ankündigte. Dadurch war es nicht möglich gewesen, die Mutter wie üblich frühzeitig antiretroviral zu behandeln und eine antiretrovirale Prophykaxe des noch Ungeborenen einzuleiten. Das Virus wurde anscheinend bereits intrauterin auf das Kind übertragen, DNA- sowie RNA-Tests waren positiv. Nach der Geburt handelten die Ärzte von der University of Mississippi Medical School in Jackson schnell und veranlassten schon nach 30 Stunden gleich eine dreifache antiretrovirale Therapie. Unter der Therapie waren schließlich keine Viren mehr im Plasma nachweisbar. Das alles ereignete sich bereits 2010. Die Therapie sollte eigentlich so fortgeführt werden, wurde allerdings unter unbekannten Umständen im Alter von 18 Monaten beendet. Das Erstaunliche an diesem Fall ist nun, dass eine Virämie jedoch ausblieb. Mit 26 Monaten konnten nur vier DNA-Kopien auf eine Million PBMC (mononukleäre Zellen des peripheren Blutes) nachgewiesen werden. Nun seien sowohl Viruslast als auch DNA- und Antikörper-Tests negativ. Dennoch sprechen die Ergebnisse nicht hundertprozentig für eine Heilung, eventuell handele es sich um eine untypische Reaktion auf die Therapie. Jetzt stellt sich die Frage, ob die Leitlinien nicht gemäß diesen Falles angepasst werden sollten und bereits so früh wie möglich antiretroviral therapiert werden sollte. Wie viel Hoffnung stecken Sie in diesen Fall und was denken Sie wird er für Konsequenzen haben?
Ich habe vor zwei Wochen einen interessanten Beitrag in der Ärztezeitung gelesen. Darin geht es um das "Modellprojekt Niedersachsen", welches vor allem durch die KV und wenige beteiligte Krankenkassen finanziert wird. Das Projekt MoNi soll eine Entlastung der Hausärzte in ländlichen Regionen durch Übertragung von ärztlichen Aufgaben auf MFAs untersuchen. Dabei übernimmt die MFA Aufgaben, wie Blutzuckerbestimmung, Blutdruckmessung, Fäden ziehen, EKG schreiben usw. und realisiert Hausbesuche, die den Arzt häufig viel Zeit kosten. Leider fehlt es dem Projekt an teilnehmenden Arztpraxen und liefert so zu wenige Daten, um eine Aussage über einen möglichen Fortschritt zu treffen!
Meiner Meinung nach ist das Konzept sehr gut und ich verstehe nicht, warum es so wenig Anklang findet... Was halten Sie von dem Projekt MoNi und könnten Sie sich eine derartige Arbeitsteilung für Ihre Praxis vorstellen? Oder sehen Sie Probleme bezüglich der Delegation von ärztlichen Aufgaben?
Mit diesem Vorhaben reagiert CDU-Gesundheitsexperte Lothar Riebsamen auf die Kampagne der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), in der sie weitere 750 Millionen Euro für die Kliniken verlangt. Laut Riebsamen gebe es derzeit viel zu viele Kliniken und Abteilungen, sodass jedes fünfte Krankenhaus überflüssig sei. Er halte es infolgedessen für plausibel, innerhalb der kommenden Jahre 20 Prozent der insgesamt 2045 Krankenhäuser zu schließen.
Halten Sie diese Überlegung für einen vernünftigen Ansatz, um Geld im Gesundheitssystem einzusparen? Wer sollte entscheiden, welche Kliniken geschlossen werden und wie können diese genutzt werden, ohne dass umfangreiche und zudem kostenintensive Umbaumaßnahmen erfolgen müssen?
Liebe Kollegen,
ich habe damals im Studium noch gelernt, dass Metformin präoperativ aus anästhesiologischer Sicht abgesetzt werden muss, um die Entstehung einer Laktatazidose zu vermeiden. Neue Studien hatten dann wiederum gezeigt, dass ein Absetzen des Metformins nicht unbedingt notwendig sei. Bei uns im Kollegium haben wir uns darauf geeinigt, dass ein Patient im Grunde genommen bis 24 Stunden vor der OP das Metformin einnehmen soll und nach der OP auch wieder sofort mit der Einnahme beginnen kann. Bei kleinen elektiven Eingriffen unter Lokalanästhesie das Metformin nur am Morgen der OP weggelassen und nach der OP dann vor dem Essen eingenommen werden kann. Wie regeln Sie die Einnahme von Metformin perioperativ?
Liebes Kollegium,
ich habe mal eine pathologische Frage... Vielleicht gibt es den einen oder anderen Kollegen, der sich mit folgender Fragestellung schon befasst hat bzw. auf diesem Gebiet sattelfester ist als ich. Ich betreue hausärztlich einen Patienten, der vor kurzem einen Krankenhausaufenthalt hatte zur Entfernung eines Nierenzell-CA. Der Tumor war über vier Zentimeter groß, weshalb eine Nephrektomie durchgeführt wurde. Ein bestehender Tumorzapfen konnte entfernt werden. Nun steht im Bericht, dass der Tumor R1 reseziert wurde. Das bedeutet wiederum, dass der Tumor makroskopisch entfernt werden konnte, histopathologisch sich jedoch Tumoranteile im Resektionsrand zeigen. Nun stellt sich mir folgende Frage: Ergibt die Resektion eines Nierenzell-CA mit Tumorzapfen in die V. cava dann nicht immer eine R1-Resektion? Oder bedeutet das für meinen Patienten, dass auch die Gefäßwand infiltriert ist?
Ich bin dankbar für jegliche Hinweise.
Liebe Kollegen,
ich betreue seit kurzem hausärztlich einen 23-jährigen Mann mit der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung Morbus Crohn, dessen Patientengeschichte ich in einigen Sätzen wiedergeben möchte... Er stellte sich vor 5 Jahren erstmals bei seinem damaligen Hausarzt mit den typischen Crohn-Beschwerden, breiigem Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen und starkem Gewichtsverlust, vor. Die Diagnostik sicherte dann die Diagnose Morbus Crohn. Anfangs bewährte sich die Langzeittherapie mit Mesalazin. Vor zwei Jahren hatte er jedoch den ersten schweren akuten Schub, der mit Glukokortikoiden, Azathioprin und parenteraler Ernährung behandelt wurde. Leider konnte in seinem Heimatort keine Remission erreicht werden und der Patient bildete zusätzlich multiple Fisteln zur Bauchdecke periumbilikal aus. Stationär wurden diese Fisteln mit Bauchtüchern und –gurt abgedeckt, wodurch sich jedoch die umliegende Haut stark entzündete. Eine weitere Fistel in der Leistenregion konnte operativ behandelt werden, führte jedoch aufgrund schwerer Wundheilungsstörungen zur weiteren Verschlechterung des psychischen und physischen Allgemeinzustands des jungen Patienten. Eine Ärztin des Kreiskrankenhauses veranlasste schließlich die Verlegung an ein Universitätsklinikum. Dort konnten dann die Fisteln Ende letztes Jahres chirurgisch versorgt werden und mithilfe psychologischer Betreuung eine umfassende Verbesserung des Allgemeinzustands des 23-jährigen erreicht werden... Das Ileostoma des Patienten soll nun in einem weiteren Krankenhausaufenthalt entfernt werden.
Ich frage mich jedoch, wie wahrscheinlich es ist, dass die Remission mit Entfernung des Ileostomas weiterhin anhält und der Patient wieder normale Nahrung zu sich nehmen kann ohne jegliche Substitution? Schließlich wurde er über ein Jahr fast ausschließlich parenteral ernährt und hatte circa vier Monate das Ileostoma...
Gibt es möglicherweise bewährte Ernährungskonzepte, die Sie empfehlen können? Wie wichtig schätzen Sie eine fortlaufende psychologische Betreuung eines Crohn-Patienten ein?
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
haben Sie Fragen oder auch Antworten zum Thema COPD, Radiologie und Lungenemphysem? WIe kann man eine Einteilung und Phänotypisierung vornehmen, was sind neue Therapiemöglichkeiten? Außerdem in der Diskussion: die Emphysemquantifizierung und Charakterisierung sowie die Bedeutung der radiologischen Bildgebung bei der Diagnose.
Wir, Dr. Heußel, Dr. Kroker und Dr. Schmidt, freuen uns Sie hier begrüßen zu können und auf einen regen Austausch mit Ihnen!
Die vor kurzem veröffentlichte ISAAC-Studie ist die weltweit größte epidemiologische Studie der Altersgruppen 6 bis 7 und 13 bis 14 Jahre: http://thorax.bmj.com/content/early/2013/01/03/thoraxjnl-2012-202285
Die Daten von 500.000 Kinder und Jugendlichen wurden in dieser Studie berücksichtigt und gaben Hinweis darauf, dass der Konsum bestimmter Lebensmittel zur Entwicklung von Asthma, Heuschnupfen und Ekzemen führt. Das Risiko an einer schweren Asthmasymptomatik zu leiden, war beispielsweise bei Jugendlichen die häufig Fastfood-Gerichte konsumierten um 39 % erhöht. Als Ursache werden die Transfettsäuren gehandelt, die besonders in Fastfood und Margarine enthalten sind. Eine negative Korrelation ergab sich hingegen für den Konsum von Obst. Bei Kindern wird der positive Effekt auf die Gesundheit ab drei Obstmahlzeiten pro Woche als signifikant beschrieben.
Haben Sie im Klinikalltag bereits eine deutliche Zunahme der allergischen Erkrankungen bemerkt? Welche Hinweise geben Sie Eltern bezüglich einer ausgewogenen Ernährung mit?
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