Die Ziele der Blutdrucktherapie bei Hochrisikopatienten wurden kürzlich von der ESH ( European Society of Hypertension) und der ESC (European Society of Cardiology) auf ein niedrigeres Level gesetzt. So sind Patienten mit und ohne Vorerkrankungen nun gleichwertig je nach Alter auf 140 bzw. 160 systolisch einzustellen. Der vorherige Wert von 130/80 war nicht umsetzbar; eine zu aggressive Therapie war vor allem für die renale Tätigkeit nicht zumutbar. Das neue Ziel soll in erster Linie durch einen gesunden Lebensstil sichergestellt werden. Auch die medikamentöse Therapie wird in der Leitlinie aktualisiert: Antihypertonika werden nicht mehr hierarchisch gegliedert. Außerdem soll nicht die Wahl einer Mono- oder Kombinationstherapie im Mittelpunkt stehen, sondern das Ziel der Blutdrucksenkung. Laut dem ärzteblatt hoffen ESH und ESC auf ebenso viel Publikation und Zuspruch der aktuellen Leitlinie wie der letzten beiden. Im übrigen entspricht die aktuelle Leitlinie einer Anpassung der Theorie an die Praxis, da der Zielwert bei entsprechenden Patienten ohnehin realistisch beurteilt wurde und der gesunde Lebensstil langfristig gesehen natürlich die Ideallösung darstellt.
Wie erreicht man Ihren Erfahrungen nach das Ziel der Blutdrucksenkung am effizientesten (in Bezug auf Nebenwirkungsprofil und Kosten)? Bedeutet die aktuelle Leitlinie für Sie, Veränderungen vorzunehmen ( welche?)? Ist eine Neuerung der antihypertensiven Therapie zu erwarten?
Kasia Beaver, 33, aus England, leidet seit ungefähr 13 Jahren an Bewegungs-induziertem Angioödem, einer seltenen Form von Urtikaria. Seit der Erstbeschreibung im Jahr 1970 wurden nur circa 1000 Fälle in der Literatur beschrieben.
Die wichtigste Therapie für Kasia: Sich so wenig wie möglich bewegen. Denn wenn ihr Herz zu schnell schlägt schwellen ihre Lider an und jucken, ihr Rachen wird eng und sie bekommt Atembeschwerden und Urtikaria.
Viele von uns scherzen darüber, dass wir nicht Sport machen können, da wir darauf allergisch sind. Für diese Patientin, Mutter von vier Kindern, ist das Wirklichkeit. Sobald sie etwas ins Schwitzen kommt, riskiert sie einen potentiell fatalen anaphylaktischen Schock. Ihr EpiPen muss immer griffbereit sein. Anfangs halfen ihr Antihistaminika und kalte Umschläge, doch dieser Effekt nahm im Laufe der Zeit ab und die Attacken wurden häufiger und schlimmer. Es vergingen Jahre bis Kasia Beaver die allergischen Reaktionen mit Bewegung in Verbindung brachte und die Diagnose gestellt wurde. Doch nicht nur Bewegung, allein ein hoher Puls führte zu Attacken, was auch ihr Sexualleben drastisch einschränkte. Mittlerweile weiß Kasia Beaver, die Trigger zu vermeiden und ein neues Antihistaminikum helfe zudem.
Die genaue Ätiologie des Bewegungs-induzierten Angioödems ist noch unklar. In Hautbiopsien wurden jedoch vermehrt degranulierte Mastzellen gefunden. Die Krankheit wird auch mit bestimmten Nahrungsmitteln, Medikamenten und Hypothyreose in Verbindung gebracht. Doch nicht bei allen Patienten kann eine Verbindung gefunden werden. Die Anzahl der Patienten mit Bewegungs-induziertem Angioödem nach dem Essen bestimmter Speisen ist zwar sehr klein aber ansteigend. Bleibt die Frage, ob dies effektiv an einer Zunahme der Inzidenz liegt oder an einer vermehrten Diagnosestellung. Es wird jedoch vermutet, dass die Dunkelziffer der Personen, die an einer milderen Form leiden sehr hoch ist. Diese Geschichte vermag vielleicht Ärzte anzuregen, sich bei Unklarheiten zu belesen und vor allem wieder mehr Wert auf eine gründliche Anamnese zu legen.
Welchen Stellenwert hat die Anamnese bei Ihnen? Führen Sie sie immer vor der Untersuchung durch, oder aus Zeitgründen parallel? Wie oft haben Sie schon seltene Krankheiten diagnostiziert?
In Anlehnung an das Webinar "Der akute Schlaganfall – eine Herausforderung für Notarzt und Rettungsdienst" vom 18.06.: Laut einer aktuellen Studie aus Schweden können Patienten auch noch über das 4,5-Stunden-Fenster hinaus von einer Lysetherapie mit rt-PA profitieren. Bedingung dafür sei aber, dass der Betroffene relativ jung und die Symptome nicht zu stark ausgeprägt sind. Je älter der Patient und je schwerer der Schlaganfall, so die Ärzte des Karolinskainstitutes, desto schlechter die Blutungsrate und die funktionellen Ergebnisse bei später Behandlung. Liebe Kollegen, gab es bei Ihnen auch schon Fälle, die Sie außerhalb des vorgeschriebenen Zeitfensters lysiert haben? Wie gehen Sie bei Patienten vor, bei denen der Schlaganfallbeginn nicht mehr exakt ermittelt werden kann?
Forschungsergebnisse von der Universität Adelaide haben zum ersten Mal bestätigt, dass das Wachstum von Gehirntumoren durch Einnahme des Antiemetikums Aprepitant (Emend®) verlangsamt werden kann.
Die Entdeckung wurde während einer Studie gemacht, welche die Beziehung zwischen Gehirntumoren und der Substanz P, einem Entzündungsprotein im Gehirn, untersuchte. Dieses Neurokinin wurde zunächst als Neurotransmitter bei Schmerzrezeptoren und schmerzleitenden C-Fasern angesehen. Wird ein solcher Rezeptor stärker erregt, setzt er Substanz P frei. Substanz P spielt aber auch als Modulator bei Entzündungen eine Rolle. Bei lokalen Entzündungen wird sie von den afferenten Neuronen der Spinalnerven und in Projektionsbahnen der Rückenmarksbahnen gebildet.
Seit einiger Zeit ist auch bekannt, dass es zu erhöhten Substanz P-Spiegeln in verschiedenen Tumoren im ganzen Körper kommt. Forscher an der Universität Adelaide verfolgten daher die Hypothese, das Wachstum von Gehirntumoren verlangsamen zu können, indem sie Substanz P blockierten. Daher die Idee mit Aprepitant, denn dieses Antiemetikum wirkt als Antagonist des Neurokinin-Rezeptors NK1, indem es die Bindung des natürlichen Liganden für NK1, Substanz P, verhindert. Die Bindung von Substanz P an den NK1-Rezeptor, der auf Zellen im Brechzentrum im Hirnstamm lokalisiert ist, löst den Brechreiz aus.
Die Hypothese bestätigte sich und das Resultat der Anwendung von Aprepitant waren Zelltod von Tumorzellen und eine Verlangsamung des Tumorwachstums. Dies sind fantastische Entdeckungen, die sich hoffentlich auch für andere Tumorarten bestätigen werden.
Welche neuen Entdeckungen in der Onkologie sind Ihnen bekannt? Wären Sie bereit, bewährte Medikamente, wie z.B. Aprepitant off-label anzuwenden?
Ein Säugling schläft laut Lehrbuch in seinem eigenen Bettchen und dann am besten brav auf dem Rücken. Kollegen, die selbst bereits Kinder haben, können vielleicht bestätigen, dass diese Theorie schwer konsequent in die Praxis umsetzbar ist. Gerade einer stillenden und übernächtigten Mutter passiert es schnell, dass das Baby an der Brust und damit im Elternbett einschläft.
Nun wurde gerade eine Studie veröffentlicht, die das "Bedsharing" als alleinigen, unabhängigen Faktor für den plötzlichen Kindstod darstellt. Der größte Einflussfaktor bleibt weiterhin die Bauchlage mit einer Risikoerhöhung (Odds Ratio) von 13. Rauchen allerdings die Eltern und lassen ihr Baby mit in ihrem Bett schlafen, so ist die Odds Ratio gar auf 15 erhöht. Aber selbst das alleinige Bed-Sharing (ohne Rauchen) liefert eine Risikoerhöhung um den Faktor 5.
Liebe pädiatrische Kollegen, wie händeln sie dieses Ergebnis? Vor allem interessiert mich, was Sie den Müttern jetzt explizit raten? Babys in keinem Falle mit im eigenen Bett schlafen lassen?
Ich betreue einen 45jährigen Patienten, der seit circa einem halben Jahr grundlegend auf alle Fleisch- und Wurstsorten mit allergischen Symptomen reagiert: Juckreiz, Quaddelbildung, Herzrasen, teilweise sogar Atemnot. Bei meiner Recherche bin ich auf einen Artikel in der Ärztezeitung gestoßen: http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/allergien/article/838526/kinder-gefaehrdet-zeckenstich-fleischallergie.html Hier geht’s allerdings um amerikanische Kinder, die nach Zeckenstichen eine Allergie gegen alpha-Gal entwickelten. Dies ist ein Zucker, der Bestandteil von tierischen Produkten ist. Ich frage mich nun, ob dies tendenziell auch auf meinen Patienten zutreffen könnte. Liebe Kollegen, haben Sie schon vergleichbare Fälle behandelt? Gibt es hier eine diagnostische Möglichkeit zur Absicherung? Könnte man vielleicht einen Pricktest machen?
Forscher der Cleveland Clinic in den USA haben einen einfachen Test entwickelt, um schnell und sicher eine Herzinsuffizienz zu diagnostizieren. Die Studie basiert auf einer noch kleinen Gruppe von 61 Patienten, 25 davon mit Herzinsuffizienz, 16 gesunde "Kontrollen" und 36 Patienten mit anderen kardialen Krankheiten. Die Forscher analysierten volatile organische Komponenten der ausgeatmeten Luft. Um diese Partikel zu identifizieren betrachtete das Team bekannte volatile organische Komponenten, die in früheren Forschungsergebnissen mit kardiovaskulären Krankheiten in Verbindung gebracht worden waren. In ihrer Studie überprüften die Forscher, ob der Atemtest alle Patienten erkennt, die mit akuter dekompensierter Herzinsuffizienz aufgenommen wurden. Dies war der Fall. Zudem konnten durch den Test konnten auch andere kardiale Krankheiten von Herzinsuffizienz abgegrenzt werden. Dies spricht für eine 100%-ige Spezifität und Sensitivität. In der Ausatemluft der Patienten mit Herzinsuffizienz wurden deutlich höhere Level von Azeton und Pentan festgestellt. Dieser Test würde vor allem die Diagnosestellung bei unklaren klinischen Zeichen in Rettungsstellen vereinfachen und beschleunigen. Die wichtigsten klinischen Zeichen der Linksherzinsuffizienz sind Dyspnoe, Orthopnoe und Lungenödem mit Rasselgeräuschen. Bei der Rechtsherzinsuffizienz sind es gestaute Hals- und Zungenvenen und Ödeme. Ob der nebenwirkungslose Atemtest sogar eventuell aufwändigere Maßnahmen wie Röntgen-Thorax ersetzen kann, bleibt offen zur Diskussion und wird sich zeigen.
Laut Forschern vom USC Schaeffer Center for Health Policy and Economics reduziere die "test and treat-policy", welche ein HIV-Screening für alle und eine aggressive antiretrovirale Therapie sofort nach Diagnosestellung, also auch bei asymptomatischen Patienten vorschreibt, die Inzidenz und Mortalität von HIV-Aids, doch führe dies in den nächsten zehn Jahren zu einer Verdoppelung von multiresistenten HIV-Fällen.
Die Forscher beobachteten retrospektiv, wie die Krankheit in L. A. County zwischen 2000 und 2009 behandelt wurde und die Reaktion des Virus darauf. Die Daten wurden in einem Computermodell eingegeben und es wurde simuliert, wie sich HIV unter einer aggressiveren Therapie in den nächsten zehn Jahren entwickeln würde. Das Ergebnis zeigte einen Anstieg von multiresistenten HI-Viren von 4,79 % auf 9,06 %. Die bessere Strategie wäre daher, zwar aggressiv zu testen, aber nur symptomatische Patienten aggressiv zu therapieren. Dies führe laut dem Modell auch zu einer Senkung von Inzidenz und Mortalität, aber nicht zu einem Anstieg der Multiresistenz.
Wie sehen Sie dies? Wie wird dies in Deutschland gehandhabt? Ist denn ein universelles Screening, wenn auch nur von Erwachsenen überhaupt möglich?
Liebe Kollegen besonders aus dem neurologischen Bereich,
eine Patientin trat an uns mit der Bitte heran, Ihnen folgenden Fall vorzustellen. Wir freuen uns über zahlreiche Teilnahme und werden Ihre Anregungen und Beiträge gerne anonym der Patientin weitergeben:
"Seit 1 Jahr Diagnose: unklare Genese s. folgend:
Vorgeschichte:
Frontalnahtsynostose mit 2 Jahren
SAB unklare Genese mit 14 Jahren
Ependymom Op LWS 1-2 Grad 2 mit 14 Jahren
Einblutung Hypohyse vor 1 Jahr sei aber nicht behandlungsbedürftig
Occitipal auffälliges EEG
Makropapille mit Exkavation nicht Glaukomtypisch
Hämorphagisches Liquor
Seit Kindheit Übelkeit Erbrechen aus der Nacht kommend.
Ab und zu Gangstörungen seit Ependymom Op.
Seit 1 Jahr täglich zuzüglich folgende Symptome:
Hintere Kopfschmerzen mit Übelkeit Erbrechen aus der Nacht, Schwindel, Halbseiten Taubheit, Cephalgien, Paresen, langsam entwickelnde rechts Armschwäche, Druck im Hinterkopf, Sehveränderung mit Gesichtsfeldausfällen, Ohrdruck Dauerhaft, Nackensteife besonders Nachts, (ab und zu dicken Hals kurz Halsschmerzen und je Woche 1-2 x dazu mit erhöhter Temperatur, tägl. Intervall etwa 3-4 min oder 3-4 Mal nacheinander Anfallsartige Schmerzen wie Stecknadel stechen im Kopf, mal Arm rechts mal Fuß oder Bein wechselseitig auch links)
Richtung Nase Unterlid seit etwa 4 Wochen je rechts und links rötlicher Haut-Punkt der jeweils langsam größer wird..
Mrt, CT Blut alles o.B - Diabetes o.b. auch OGTT
Rheuma, MS, Borreliosse, Abzesse, Tumore, Angiographie im MRT, Endokrinologisch Labor o.B.
Neurologische Auffälligkeiten sind mehrfach nachgewiesen.
Verdacht chronischer Hirndruck wird noch geklärt - aktuell wurde gesagt das bei meiner Kraniosynostese man Sorge hat mir eine Hirnsonde zu setzen und damit die Abklärung des Hirndrucks durchzuführen. Grund sei wohl die Gefahr von Blutung."
Wir freuen uns auf Ihr Feedback!
Diskutieren Sie mit Dr. Aries zwischen dem 14. und 17.Juni 2013
An dieser Stelle möchte ich eine nicht medizinspezifische Diskussion "anzetteln", mit dem Ziel, verschiedene Tipps und Möglichkeiten in Erfahrungen zu bringen. Da dieses Problem uns wohl allen gemeinsam ist, hat wahrscheinlich jeder von uns eine Methode entwickelt oder arbeitet daran. Es geht um ein Gut, das uns Ärzten leider nur sehr rar zur Verfügung steht: die Zeit. Seitdem ich im Berufsleben bin, empfinde ich ein so großes Defizit, dass ich jede vergeudete Minute (Schlüssel suchen, Anfahrtsweg,…) mehr und mehr bereue. Die Konzepte der Teleportation wie bei Raumschiff Enterprise werden wohl in absehbarer Zeit nicht in Realität umgewandelt werden können. Deshalb brauche ich dringend Tipps und Ratschläge, die den Umgang mit der Zeit betreffen. Auf Dauer ist ein allzu stark empfundener Zeitmangel sehr ungesund, bringt schlechte Stimmung und dementsprechend auch Misserfolg in Beruf und Privatleben. Damit es nicht soweit kommt, erhoffe ich mir an dieser Stelle eine rege Teilnahme. Haben Sie eventuell Buchempfehlungen zum Thema? Meine Freizeitbeschäftigungen habe ich glücklicherweise nicht aufgegeben, ich treibe regelmäßig Sport und versuche stets Termine mit Freunden zu organisieren und einzuhalten. Dennoch habe ich ständig das Gefühl, dass die Zeit gegen mich arbeitet. Wie ziehe ich sie auf meine Seite?
Nicht genug, dass aufgrund diverser gefälschter Dissertationen die akademische Laufbahn in starke Kritik geriet. Nun ist auch die Forschung dran. Wie der New Scientist ( Nr. 17, 19. April 2013) berichtete, besitzen Forschungsergebnisse nicht selten durch statistische Fehler absolut keine Aussagekraft. Teilweise besäßen Studien eine statistische Teststärke von nur 21% und weniger.
Ohne korrekte statistische Vorgehensweise und mit dem Druck, Publikationen abzuliefern, werden Hypothesen vorschnell zu Erkenntnissen und als Ergebnisse veröffentlicht. Der Statistiker Walter Krämer von der Technischen Universität Dortmund warnt vor dem leichtfertigen Umgang mit dem Wort "signifikant", das den Zufall weitestgehend ausschließt und eine Erkenntnis beschreibt.
Im schlimmsten Fall können solche Statistiken tatsächlich Todesfolgen haben, wenn sie beispielsweise als Basis für medizinische Therapien genommen werden. Im Artikel wird darauf hingewiesen, dass Publikationen zunächst doppelblind geprüft werden sollten, um eine Qualitätssicherung zu gewährleisten.
Was halten Sie von dieser skandalösen Nachricht? Sie sollte uns zumindest daran erinnern, zunächst grundsätzlich mit kritischem Blick an solche Veröffentlichungen heranzugehen. Sind die Glaubwürdigkeit und das Ansehen der Forschung nun ernsthaft gefährdet?
Forscher haben bei Mäusen eine Region im Hypothalamus identifiziert, die das Altern verlangsamt. In Versuchen wurde gezeigt, dass der Alterungsprozess durch die Injektion eines bestimmten Proteins, des nuclear factor kappa-light-chain-enhancer von aktivierten B-Zellen und durch das Hormon GnRH beeinflusst werden kann. Dadurch konnte der Alterungsprozess um ungefähr 20 Prozent verlangsamt werden.
Ob dies auch auf das menschliche Gehirn übertragbar ist, ist noch ungewiss. Der Hypothalamus ist jedoch auch beim Menschen für die Steuerung von Wachstum, Stoffwechsel und Fortpflanzung zuständig. Es ist daher vorstellbar, dass die Steuerung des Alterungsprozesses zu diesen Funktionen zählt.
Für manche mag diese Entdeckung mit ethisch-moralischen Bedenken einhergehen, doch wäre die damit einhergehende Möglichkeit, den Abbau kognitiver Fähigkeiten zu verlangsamen sicherlich ein großer Fortschritt. Was denken Sie, liebe Kollegen?
Laut einer Entscheidung des Oberlandesgerichts Hamm haftet ein Arzt nicht, wenn er eine Lähmung bei einem Säugling in den ersten 12 Lebensmonaten nicht erkennt und daher nicht behandelt. Anscheinend ist es einem Arzt nicht sicher möglich, trotz regelmäßiger Vorsorgeuntersuchungen, einen Hirnschaden bzw. eine Lähmung des Säuglings zu erkennen, da das kindliche Gehirn in den ersten Lebensmonaten sehr starken Veränderungen unterliegt und die Anzeichen eines Hirnschadens sehr unspezifisch sein können.
In jenem Fall wurde eine Kinderärztin von den Eltern auf Schadenersatz und Schmerzensgeld verklagt, da diese bei den Vorsorgeuntersuchungen eine halbseitige Lähmung des Säuglings, zurückgehend auf einen perinatalen Schlaganfall, nicht festgestellt hatte.
Laut den Eltern hätte eine frühzeitige Diagnose möglich sein müssen, was eine entsprechende Behandlung und bessere Entwicklung des Babys ermöglicht hätte. Die Behinderung wurde erst bemerkt, als das Kind fast ein Jahr alt war.
Es verwundert, dass in diesem Urteil Hirnschäden mit Lähmungen gleichgesetzt werden. Dass nicht alle Hirnschäden sofort ersichtlich sind, ist nachvollziehbar, doch da es sich bei einer halbseitigen Lähmung um ein sehr spezifisches Symptom eines Schadens des zentralen Nervensystems handelt, ist es nicht verständlich, wie dies übersehen werden konnte, und zwar nicht nur von der Ärztin, sondern auch von den Eltern, die ihr Kind jeden Tag sehen.
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