Der Fall der jungen Patientin Yvonne Herber, die mit 40 Jahren an Alzheimer erkrankte, hat mich sehr beschäftigt. Die Reportage der ARD "Leben, lieben, vergessen" hat die Geschichte sehr einprägsam und emotional dargestellt und wird mit Sicherheit viele Zuschauer bewegt haben.
Eine Botschaft, die bei dieser Geschichte wahrscheinlich nicht im Vordergrund stand, ist mir dadurch allerdings sehr ins Bewusstsein gedrungen. Es handelt sich um die Differentialdiagnostik von Demenzen. Aufgrund des Alters wurde die Patientin eingehend und eindeutig diagnostiziert. Viele ältere Patienten mit Demenz erfahren keine genaue Differentialdiagnostik. Diese ist allerdings gerade in diesem Bereich sehr wichtig und kann eventuell Leben retten, indem es eine als Demenz erscheinende Erkrankung aufklärt.
Natürlich ist der zeitliche Aufwand zur Überprüfung in der Klinik nicht immer umsetzbar; aber wir sollten zumindest anamnestisch feststellen, ob die Diagnose der Demenz neurologisch bestätigt wurde. In Verdachtsfällen sollten wir zumindest den Angehörigen dazu raten, einen Neurologen zu konsultieren oder bestenfalls selbst ein Konsil anfordern.
Wie ist Ihr Vorgehen bei solchen Fällen in der Klinik, vertrauen Sie jeder diagnostizierten Demenz?
Erst kürzlich erschienen neue Studienergebnisse zur Neuroprotektion im Wissenschaftsjournal „Nature“. Bisher waren die Mechanismen zum Schutz vor neurodegenerativen Prozessen im Alter ungeklärt. Ein Forscherteam aus Boston liefert nun Hinweise auf einen molekularen Stressschutz.
Es wird angenommen, dass das sogenannte „REST“-Protein (repressor element 1-silencing transcription factor) in den Neuronen der Großhirnrinde und des Hippocampus Gene reguliert, sie somit vor Zelltod schützt und außerdem die Widerstandsfähigkeit der Zellen gegenüber Stress erhöht.
In Neuronen von Alzheimer-Patienten konnte überdies die Abwesenheit von „REST“ nachgewiesen werden; im Tiermodell konnte dieses Ergebnis reproduziert werden. Genetisch veränderte Mäuse, denen die Fähigkeit zur „REST“-Bildung im Alter fehlte, wiesen im Gehirn die gleichen degenerativen Veränderungen wie Alzheimer-Patienten auf. Diese Beobachtungen festigen die Annahme der Notwendigkeit der „REST“-Produktion für die natürliche Neuroprotektion.
Auf Basis dieser neuen Erkenntnisse, wird nun nach möglichen Therapiestrategien zur Steigerung der „REST“-Produktion gesucht.
Für Interessierte hier der Link zur Studie:
http://www.nature.com/nature/journal/vaop/ncurrent/full/nature13163.html
Bei rund 30 Prozent aller Schlaganfälle kann keine konkrete Ursache ausgemacht werden. Ein Kandidat auf der Liste stellt dabei auch immer das paroxymale Vorhofflimmern dar. Dieses zu diagnostizieren, gestaltet sich allerdings schwierig. Auch bei einem Langzeit-EKG können VHF-Episoden nicht zuverlässig ausgeschlossen werden.
Die CRYSTAL-AF-Studie, die jüngst bei der International Stroke Conference (ISC) in San Diego vorgestellt wurde, zeigte dass Langzeitmonitoring zur Aufdeckung von VHF nach kryptogenen Schlaganfall wesentlich besser geeignet ist. Dazu wird dem Patienten subkutan im Brustbereich ein kleiner Herzmonitor (z.B. REVEAL XT, circa so groß wie ein USB-Stick) implantiert. Die Entdeckungsrate von VHF war in dieser Studie um den Faktor 6 bis 7 höher.
Für den Patienten ist die Entdeckung des VHF von großer Bedeutung. Nach den Leitlinien erhalten Patienten nach kryptogenem Schlaganfall nämlich eine Sekundärprophylaxe mit Thrombozytenaggregationshemmern. Wurde ein Vorhofflimmern festgestellt, wird bekannterweise mit einem Antikoagulanz behandelt und der Patient ist wesentlich besser vor einem zweiten Schlaganfall geschützt.
Liebes Kollegium, haben Sie bereits Erfahrungen mit solchen Herzmonitoren machen können? Was ist Ihre Meinung: Wird der Herzmonitor bald zum Goldstandard zur VHF-Diagnostik?
Patientin, 40 Jahre, erhöhter BMI von 30, berichtet von Schwindelattacken vor allem Morgen. Des Weiteren schildert sie eine stark erhöhte Lichtempfindlichkeit und Attacken mit Sehveränderungen in Regenbogenfarben. In letzter Zeit treten zusätzlich Kopfschmerzen und Übelkeit auf.
Zum Ausschluss einer Tumorerkrankung wurde ein CT angefertigt. Hier zeigte sich aber ein unauffälliger Befund des Gehirns. Außerdem wurde durch einen Augenarzt eine Erkrankung der Augen ausgeschlossen. Gerade die Regenbogenfarben sind für mich untypische Zeichen einer Migräne. Was könnte hier diagnostisch noch unternommen werden?
Ein Thema auf dem Chirurgenkongress in Berlin letzte Woche war die Bewertung deutscher Arztserien im öffentlich-rechtlichen TV. Das Urteil ist hart: Im internationalen Vergleich sieht Deutschland ziemlich alt aus, besonders was den Aspekt gesundheitlicher Bildung angeht.
In den USA funktioniere das mit Formaten wie "Dr. House" bereits wunderbar. Der Erfolg dieser Serie auch in Europa spricht für sich. Dazu ist der medizinische Hintergrund derart gut recherchiert, dass selbst deutsche Ärzte dieses Format zur Nachwuchsförderung nutzen. Was aber ist der Unterschied zwischen den deutschen und amerikanischen Medien? Und wo bleibt der Bildungsauftrag in deutschen Formaten?
In den USA bietet die nationale Gesundheitsbehörde medizinische Beratung für Drehbuchschreiber an. Halten Sie das hierzulande für möglich?
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
haben Sie Fragen oder auch Antworten zu den Themen Dyspnoe & Kardiologie? Die besprochenen Themen umfassen sowohl Diagnostik, als auch therapeutische Massnahmen. Fragen können umfassend gestellt werden.
Wir, PD Dr. Hink, Dr. Kroker und Dr. Schmidt, freuen uns Sie hier begrüßen zu können und auf einen regen Austausch mit Ihnen!
Erst vor einigen Tagen passierte es mir, dass ich als diensthabende Internistin in der Rettungsstelle auf meinen Nachfolger warten musste. Der Kollege meldete sich nicht und war telefonisch nicht zu erreichen. Dementsprechend konnte ich nicht abschätzen, wieviel Zeit es mich kosten würde zu warten. Als er schließlich eintraf, murmelte er etwas von Stau und Stress, Handy vergessen und ähnlichem und ich versuchte ihm klar zu machen, dass er beim nächsten Mal zumindest telefonisch Bescheid geben soll.
Diese Situation scheint keine Ausnahme zu sein, denn das Pflegepersonal berichtete mir, dass erst vor kurzem ein Kollege vor demselben Problem stand. Dieser verließ allerdings seinen Arbeitsplatz
und ließ die Rettungsstelle ohne Internisten. Das Pflegepersonal konnte die Zeit bis zum Eintreffen des nächsten diensthabenden Arztes überbrücken, indem sie sich um eine erste Anamnese, Vitalparameter, Blutentnahme usw. bereits kümmerten. Gott sei Dank war das Personal entsprechend erfahren genug und geriet nicht in Panik! Jedem Pfleger ließe sich eine solche Verantwortung allerdings nicht übertragen. Abgesehen davon, befindet sich das Pflegepersonal rechtlich in einer Grenzsituation und handelt auf eigene Gefahr!
Sind wir als diensthabende Ärzte rechtlich dazu verpflichtet, auf unseren Nachfolger zu warten? Denn immerhin gibt es auch private Verpflichtungen, denen wir nachkommen müssen und die manchmal auch einfach nicht zu verschieben sind und Vorrang haben. Liebe Kollegen, wie verhält man sich richtig?
Das Critical Incident Reporting System ( CIRS) ist mittlerweile den meisten bekannt. Es soll als Fehlerberichtssystem Mitarbeiter- und Patientensicherheit in den Kliniken erhöhen, indem anonym (Beinahe-) Fehler gemeldet werden können. Bei entsprechend schwerwiegenden Vorfällen wird das Klinikmanagement eingeschaltet und es werden schlussfolgernde Maßnahmen festgelegt.
Die Mitarbeiter werden dann via Intranet darüber informiert. Theoretisch eine gute und sinnvolle Idee, allerdings musste ich erst neulich eine negative Erfahrung mit diesem System machen. Ich ordnete bei einem Patienten auf der Intensivstation ein bestimmtes Medikament an, das den Pflegern und Schwestern offenbar nicht geläufig war. Es war Freitag, ich hatte Dienstschluss und meinen Arbeitsplatz bereits verlassen. Allerdings habe ich für Rückfragen meine Handynummer auf Station hinterlegt und das Personal darüber informiert, dass sie mich bei dringenden Fragen ungehemmt anrufen dürfen. An dieser Stelle hätte ein Anruf genügt, innerhalb einer Minute wäre das Problem geklärt gewesen. Diese Möglichkeit zogen sie allerdings nicht in Erwägung, sie fragten den diensthabenden Assistenzarzt, der das Medikament ebenso wenig kannte.
Da sie es auch im System nicht fanden, schrieben sie unverzüglich eine Meldung ins CIRS- OHNE sich vorher bei mir zu informieren oder nachzufragen. Viel schlimmer noch ist allerdings die Tatsache, dass der Arbeitsalltag daraufhin weiterging, sie vergaßen das Medikament und der Patient erhielt es über das Wochenende nicht! Erst am Montag, als ich auf Arbeit zurückkam, klärte sich die Situation. Dem Patienten scheint es nicht geschadet zu haben, dennoch: die Therapie verlief nicht nach Anordnung und in einem anderen Fall könnte das schwerwiegende Konsequenzen bedeuten.
Wir haben die Problematik geklärt; die Kollegen wissen nun darüber Bescheid, dass sie mich in solchen Fällen tatsächlich ohne Zögern telefonisch erreichen können und CIRS Meldungen in anderen Situationen Sinn machen. Mich interessiert: ist das System mittlerweile in allen Kliniken geläufig? Welche Erfahrungen haben Sie damit gemacht, konnten Missstände tatsächlich verbessert werden?
Als Literaturempfehlung, die uns zum Nachdenken anregen sollte: In „Eidesbruch“ rechnet Michael Imhof mit profitsüchtigen Ärzten ab, bei denen das Patientenwohl in den Hintergrund rückt. Schuld seien die von ihm so genannten und näher erläuterten sieben Todsünden: Kommerzialisierung, Geldgier, Habsucht, Korruption, ethische Probleme, fehlendes Mitleid und Machbarkeitswahn.
Als Kommerzialisierung von Krankheit und Leben beschreibt er das leistungsorientierte Vorgehen der Kliniken, die ausschließlich gewinnorientiert handeln und durch Fallpauschalen ein Umdenken auslösten. Als prägnanter Beleg für den Leistungsdruck wird die Anzahl an Hüft TEPs angeführt, die in Deutschland 200.00 und in Rest- Europa 300.000 jährlich betrage.
Nachfolgend werden geldgierige Pharmaunternehmen, die durch die Finanzierung ihres Marketings die Medikamentenpreise in utopische Höhen heben, kritisiert. Weiterhin wird das System der selbst zuzahlenden Zusatzleistung IGeL und die Prämien zwischen Kliniken und Praxen als Habsucht und Korruption angefechtet.
Gefälschte Studienergebnisse erläutert er als ethische Probleme des Systems. Fehlendes Mitleid sieht er als Ursache der Überstrapazierung von Behandlungen aufgrund wirtschaftlicher Profite. Den Machbarkeitswahn stellt er schließlich als die Sünde dar, die beispielsweise die „Hormonmangelsuche“ nach zusätzlichen Verdienstmöglichkeiten und die Erfindung neuer Krankheiten begründet.
Kurzgefasst: Unser System wird von wirtschaftlichen Zielen geleitet und verliert zunehmend an Menschlichkeit. Wie beurteilen Sie die Situation?
QUELLE
Liebe Kollegen,
die Zahl der dementen Patienten in meiner hausärztlichen Praxis steigt kontinuierlich. Immer öfter erlebe ich, dass Medikamente von den Patienten selbst gänzlich abgesetzt, vergessen oder falsch eingenommen werden. Nun gebe ich bereits seit einem guten Jahr jedem einzelnen Patienten meiner Praxis eine genaue Medikationsliste mit und trotzdem erfahre ich immer wieder von den Angehörigen, dass Medikamente nicht rechtmäßig von ihren dementen Familienmitgliedern eingenommen werden. Diese Vorfälle sorgen natürlich auch für familiäre Streitigkeiten und ich werde oft als "letzte Instanz" konsultiert...
Erst kürzlich hatte ich einen Patienten, der Schmerztabletten fälschlicherweise anstelle seiner Gichtmedikation einnahm, sodass ein erneuter Gichtanfall und bedrohliche Nierenfunktionsparameter resultierten. Gerade die älteren Patienten nehmen oftmals viele Medikamente, sodass es bei fehlerhafter Einnahme zu gefährlichen Interaktionen und Wirkungsverstärkung und –reduktion kommen kann.
Kennen Sie diese Problematik und mit welchen Strategien könnte man eine rechtmäßige Medikamenteneinnahme gewährleisten?
Der Präsident des BfArM Schwerdtfeger empfiehlt im Gesundheitsausschuss Levonorgestrel von der Rezeptpflicht zu befreien. Das begründet er mit der guten Erfahrung, die mit dieser Wirksubstanz in den letzten Jahren gemacht werden konnte. So gebe es bei rund fünf Millionen Anwendungen nur zwei dokumentierte Fälle eines Verdachts auf unerwünschte Nebenwirkungen.
Es existiert ein zweiter Wirkstoff auf dem Markt: Ulipristal. Der große Vorteil ist die längere Wirkeffizienz. Es kann nämlich bis zu 5 Tage nach dem Geschlechtsverkehr eingenommen werden. Im Mai entscheidet die EMA über die Rezeptfreiheit dieses Notfallverhütungsmittels. Interessant ist in diesem Fall die Meinung des BfArM: Ulipristal könne im Gegensatz zu Levonorgestrel auch als Abtreibungspille angesehen werden. Der Wirkstoff hat Einfluss auf die Gebärmutterschleimhaut und kann daher auch dazu führen, dass eine eingenistete Eizelle wieder abstoßen werde. Über diesen Mechanismus könnte auch die längere Wirkeffizienz erklärt werden. Daher, so Schwerdtfeger, sollte dieses Medikament weiter der Rezeptpflicht unterstehen.
Liebe Kollegen, welches Mittel bevorzugen Sie im Klinikalltag? Klären Sie Ihre Patienten hinsichtlich der Wirkstoffe unterschiedlich auf?Bevorzugen Sie aus eigenen moralischen Gründen eine der beiden Notfallkontrazeptiva?
Dass die Zeitumstellung von Sommer- auf Winterzeit und umgekehrt insgesamt strittig ist, ist meiner Meinung nach unstrittig. Jedoch wurde meiner Meinung nach vor der Zeitumstellung im oktober 2013 ganz im Gegensatz zu den letzten Jahren, weniger eben darüber diskutiert oder in den Medien berichtet und dafür mehr über praktische Aspekte in der Vorbereitung informiert worden. So gab es beispielsweise mehrere Beiträge über die Vorbereitung von Kindern auf den „Mini-Jetlag". So sei es im Herbst zum Beispiel sinnvoll Kinder in der Woche vor der Zeitstellung täglich ca. 5-10 Minuten später ins Bett gehen zu lassen, damit sie am Ende der Woche in kleinen, physiologisch besser zu bewältigenden Schritten bereits mit der neuen Zeit leben und somit besser zurecht kämen.
Allerdings müsste man die Kinder dann morgens auch entsprechend länger schlafen lassen. Inwieweit das mit Kita, Kindergarten oder Schule vereinbar ist, kann ich schlecht einschätzen. Ich kann mir aber vorstellen, dass dieser Punkt schwerer umzusetzen ist. In jedem Fall empfand ich die "neue" Herangehensweise (weniger Beschwerden, mehr praktische Tipps) als recht erfrischend in der sich sonst so schnell beschwerenden Gesellschaft.
Haben Sie ähnliches oder gegenteiliges bemerkt und wie sehen sie diese Entwicklung? Und wie sehen Sie den Tipp Kinder langsam auf die Zeitumstellung vorzubereiten? Ist das bei nur einer Stunde überhaupt sinnvoll?
Die Zahl der durchgeführten In-Vitro-Fertilisationen (IVF) nimmt in den letzten Jahren immer schneller zu, ein Trend der auch weiterhin zu beobachten ist.
Bis zum Ende des letzten Jahres kam es bereits zu fünf Millionen solcher Eingriffe. Kritiker warnen daher vor einem leichtfertigen Einsatz. Die Indikation sollte ihrer Meinung nach mit Blick auf die bestehenden Risiken strenger gestellt und das finanzielle Interesse der Institute reglementiert werden. So kommt es bei einer In-Vitro-Fertilisation durch den Einsatz multipler befruchteter Eizellen oftmals zu einer Mehrlingsschwangerschaft, die spezielle Risiken für die Mutter und die Kinder befördert. Außerdem wird angenommen, dass Kinder aus einer IVF im weiteren Lebensverlauf häufiger an Erkrankungen wie Diabetes, Adipositas und Hypertonus leiden.
Haben auch Sie die Zunahme der künstlichen Befruchtungen im Klinikalltag bemerkt? Sind Sie auch der Meinung, dass die Indikation zur Durchführung einer künstlichen Befruchtung enger gestellt werden sollte?
Bronchiektasen werden oft im Zusammenhang mit der Erkrankung Mukoviszidose diagnostiziert. Die Anzahl der Patienten mit Bronchiektasen ohne Mukoviszidose und multiresistenter Keimbesiedlung sowie häufigen Exazerbationen nimmt jedoch auch in Deutschland stetig zu. Für die Behandlung hat sich bislang die Gabe von inhalativen Antibiotika wie Colistin oder Aminoglykosiden in einem on-off-Schema von jeweils einen Monat Dauer bewährt.
Nach vier Zyklen erfolgt eine mikrobiologische Kontrolle des Sputums. Bei fehlendem Erregernachweis wird pausiert und andernfalls das Schema fortgesetzt. Im letzten Jahr konnte zusätzlich die Wirksamkeit der Gabe von inhalativem Ciprofloxacin bewiesen werden (R. Wilson, ERJ 41:1107-15:2013 und D. J. Serisier, Thorax 68; 812-7:2013).
Die beste Therapie der Non-CF-Bronchiektasen sollte jedoch nach wie vor individuell angepasst und von einem Spezialisten beobachtet werden.
Haben Sie bereits entsprechende Patienten behandelt und was macht die Therapie so problemtisch?
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